arktal (arktal) wrote,
arktal
arktal

Categories:

Случайность, или - закономерность?

"Новая газета", Ю.Латынина,
"Как отличить катастрофу от преступления."

"Общественная система под названием «Укради всё,
что можешь» несовместима со сложной технической
и социальной инфраструктурой".


23 июля 1983 года «Боинг-767» авиакомпании AirCanada летел из Монреаля в Эдмондтон. Канада как раз только что перед этим перешла с миль и фунтов на метрическую систему мер, и так случилось, что командир экипажа, капитан Пирсон, немножко ошибся: вместо 22 тыс. килограммов керосина, нужного для полета, он залил в баки 22 тыс. фунтов.

Вообще-то ничего страшного не должно было случиться, потому что на самолете стояла Fuel Quantity Indicator System (FQIS), у которой было три уровня надежности (данные передавались по двум каналам, и еще можно было проверить уровень топлива вручную). Но так как самолет был новый, то два электронных канала конфликтовали друг с другом, и один механик отключил второй канал, чтобы не конфликтовал, потом другой механик включил его — и система перестала работать, а потом третий пошел проверять уровень топлива и отвлекся по дороге. В общем, система была застрахована от дурака, но предполагалось, что дураков будет один, а их оказалось четверо.

Короче, на высоте 12 тыс. метров у капитана Пирсона, который перепутал килограммы с фунтами, кончилось топливо. А так как электричество вырабатывалось только при работе двигателей, то вырубилось и оно. (Потом, правда, включился маленький генератор, который работал от набегающего воздуха.)

Капитан Пирсон и второй пилот Квинтал полезли смотреть в инструкцию, как сажать самолет без двигателей и без электричества, и обнаружили, что инструкцией подобная ситуация не предусмотрена.

Капитан Пирсон, однако, был опытным планеристом. И так как ничего другого ему не оставалось, то капитан представил себе, что его «Боинг» — это большой-большой планер, и прикинул угол и время планирования. Ни до какого аэродрома они все равно не дотягивали, но тут второй пилот Квинтал вспомнил, что в бытность свою военным летчиком взлетал с военной базы в Гимли, Манитоба. Правда, этой военной базы уже не было, и ее переделали в индустриальный парк, а на бывшей взлетно-посадочной полосе, посреди которой выстроили разделительный барьер, в этот момент проходили какие-то гонки и народные гулянья.

Планировать с высоты 12 км — время довольно долгое, и, пока самолет планировал, гонки и гулянья успели разбежаться. Самолет сел ровнешенько посередине полосы, и так как передня стойка шасси у него за недостатком электричества не вышла, изящно затормозил носом как раз о разделительный барьерчик.

Так как заднее шасси таки вышло, то хвост самолета задрался, и надувные трапы, по которым поспешно попрыгали пассажиры (почему-то они не захотели оставаться в самолете), немного не доставали земли. Так что некоторые пассажиры ушиблись. В остальном самолет капитана Пирсона, у которого с летным делом явно было лучше, чем с арифметикой, не пострадал. Через пару дней он поднялся в воздух и летал еще 25 лет. Что же касается всех остальных летчиков, которых в авиасимуляторе ставили в подобную ситуацию, — они разбивались при посадке.

Это я к тому, что катастрофы в нормальном обществе вызываются нетривиальными причинами. Им предшествует целая цепь случайных событий, каждое из которых не является катастрофой само по себе. Катастрофой является именно цепь. Один перепутал килограммы с фунтами, другой отключил прибор, третий его включил, четвертый пошел проверять уровень топлива и отвлекся по дороге.


Катастрофы в нормальном обществе являются результатом стечения случайностей. Катастрофы в больном обществе являются следствием закономерности. Почему разбился ATR под Тюменью? Потому, что не был обработан противообледенительной жидкостью. Почему взорвалась Саяно-Шушенская ГЭС? Потому, что турбина была разбалансирована с момента ее установки после ремонта. Почему утонула «Булгария»? Потому, что это корыто должно было утонуть. Почему утонула «Кольская»? Потому, что бурение закончили на два месяца позже, потому, что не ремонтировали, и потому, что тащили через море с людьми на борту. Никакой кошмарной цепи случайностей тут нет.
Если, знаете ли, плавать по Волге в тазу, — таз утонет.

То есть, конечно, цепочка обычно все-таки есть. Почему, например, рухнул «Ту-134» под Петрозаводском? О да, из-за стечения обстоятельств. Во-первых, аэродром не был оборудован нормальной посадочной системой. Во-вторых, пилотов, не видевших ни черта в тумане, оштрафовали бы за перерасход топлива, и они не стали идти на второй круг; в-третьих, штурман был пьян, и в итоге ребята слишком поздно поняли, что шоссе, на которое они садятся, — это не ВПП.

Но, согласитесь, это совсем другая цепочка. В случае с канадским «Боингом» — это цепочка случайностей. В случае с Петрозаводском — это цепочка закономерностей.

Абсолютно то же самое — к примеру, в здравоохранении. Врачебная ошибка может случиться везде: но смерть кубанского младенца Вити Панасенко, о котором рассказал наш спецкор Титов, явилась следствием не цепи случайностей, а цепи закономерностей. То же — в силовых структурах. В любой стране случаются сложные преступления, которые остаются нераскрытыми, но в России большинство даже тривиальных преступлений не раскрывается, потому что их никто и не чешется раскрывать. Общественная система под названием «Укради всё, что можешь» несовместима со сложной технической и социальной инфраструктурой.
Tags: Россия сегодня
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 5 comments